指標

分類一

指標

分類二

指標名稱

醫院運行基本監測指標

資源配置

實際開放床位

重癥醫學科實際開放床位

急診留觀實際開放床位

全院員工總數

衛生技術人員數

其中：醫師數

其中：護理人員數

其中：醫技人數

醫院醫用建筑面積

工作負荷

1.年門診人次

健康體檢人次

年急診人次

留觀人次

2.年住院患者入院

出院例數

出院患者實際占用總床日

3.年住院手術例數

年門診手術例數

治療質量

1.手術冰凍與石蠟診斷符合例數

2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數

3.住院患者死亡與自動出院例數

4.住院手術例數

死亡例數

5.住院危重搶救例數

死亡例數

6.急診科危重搶救例數

死亡例數

7.新生兒患者住院死亡率

工作效率

1.出院患者平均住院日

2.平均每張床位工作日

3.床位使用率%

4.床位周轉次數

患者負擔

1.每門診人次費用（元）

其中藥費（元）

2.每住院人次費用（元）

其中藥費（元）

資產運營

1.流動比率

速動比率

2.醫療收入/百元固定資產

3.業務支出/百元業務收入

4.資產負債率

5.固定資產總值

6.醫療收入中藥品收入

醫用材料收入比率

科研成果（評審前五年）

1.國內論文數 ISSN

國內論文數及被引用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）

SCI 收錄論文數/每百張開放床位

2.承擔與完成國家省級科研課題數/每百張開放床位

3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位

住院患者醫療質量
與安全監測指標

住院重點疾病：總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22

2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0

3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63

4.創傷性顱腦損傷 ICD10:S06

5.消化道出血（無并發癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6

亞目編碼，K29.0,K92.2

6.累及身體多個部位的損傷ICD10: T00-T07

7.細菌性肺炎（成人、無并發癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18

（不包括J17*）

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44

9.糖尿病伴短期并發癥與長期并發癥ICD10:E10-E14

（1）    主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病短期并發癥

（2）    （酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。

（2）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病長期并發癥

（腎臟、眼睛、神經、

循環或其他未特指并發癥）的所有非產婦/非新生兒出院患者。

（3）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手術/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼

為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產婦出院患者。

（4）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或

長期合并癥的非產婦出院患者。

10.結節性甲狀腺腫ICD10:E04

11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1

12.前列腺增生ICD10:N40

13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19

14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41

15.高血壓病（成人）ICD10:I10-I15

16.急性胰腺炎ICD10:K85

17.惡性腫瘤術后化療ICD10:Z51.101

18.惡性腫瘤維持性化學治療ICD10: Z51.201、Z51.103

住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用

1.髖、膝關節置換術ICD-9-CM-3：81.5

2.脊髓、椎管手術ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7

3.胰腺切除術ICD 9-CM-3：52.5-52.7

4.食管切除術ICD 9-CM-3：42.4

5.腹腔鏡下膽囊切除術ICD-9-CM-3：51.23

6.冠狀動脈旁路移植術（CABG）ICD-9-CM-3：36.1

7.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07

8.顱腦手術ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5

9.子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7

10.剖宮產ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

11.陰道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）

陰道分娩的出院患者

12.乳腺手術ICD-9-CM-3：85.4

13.肺切除術ICD-9-CM-3：32.4、32.5

14.胃切除術ICD-9-CM-3：43.5-43.9

15.直腸切除術ICD-9-CM-3：48.4-48.6

16.腎與前列腺相關手術ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5

17.血管內修補術ICD 9-CM-3：39.71-74

18.惡性腫瘤根治術ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除術”

或大部分（或部分）切除術

18．1 甲狀腺癌聯合根治術 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 06．2-06．5

18．2 喉癌聯合根治術 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 30．4

18．3 肺葉切除術 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 32．4 002

全肺切除術 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 32．5

胸腔鏡肺癌切除術

18．4 食管部分切除、食管胃弓上吻合術 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 42．5

食管部分切除、食管胃弓下吻合術 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 42．5

18．5 胃遠端切除術 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 43．6、43．7

胃近端切除術 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 43．5

全胃切除術ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 43．99

根治性全胃切除術ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 43．99

18．6 肝葉切除術ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 50．3 01

半肝切除術 ＣＭ-3: 50．3 02

肝段切除術 ＣＭ-3: 50．2 203

肝腫物不規則切除術（部分切除術）ＣＭ-3: 50．2 201

18．7 左半結腸切除術 ＣＭ-3: 45．27 501

右半結腸切除術  ＣＭ-3: 45．27 301

直腸前切除術   ＣＭ-3: 48．6 301

腹會陰直腸切除術ＣＭ-3: 48．5 01

腹腔鏡結直腸癌根治術手術  

18．8 惠普爾氏術（根治性胰十二指腸切除術） ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 52．7

胰體尾切除術 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 52．5 902

18．9 乳腺癌改良根治術 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 85．4 

乳腺癌保留乳房術 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 85．2 103 

18．10 腎癌根治術 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 55．5

腎腫瘤保留腎單位手術 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 55．3

18．11 前列腺癌根治術 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 60．5

18．12 根治性膀胱切除術

18．13 雙側輸卵管-卵癌切除術ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 65．6  

18．14 全子宮切除術ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 68．4

18．15 盆腔淋巴結清掃術ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 40．59

麻醉

1．麻醉總例數/季/年

（1）全身麻醉例數/季/年。

其中：體外循環例數/季/年。

（2）脊髓麻醉例數/季/年

（3）其他類麻醉例數/季/年

2．由麻醉醫師實施鎮痛治療例數/季/年

（1）門診患者例數/季/年

（2）住院患者例數/季/年

其中：手術后鎮痛/季/年

3．由麻醉醫師實施心肺復蘇治療例數/季/年

復蘇成功例數/季/年

4．麻醉復蘇（Ｓｔｅｗａｒｄ蘇醒評分）管理例數/季/年

（1）進入麻醉復蘇室例數/季/年

（2）離室時Ｓｔｅｗａｒｄ評分≥4分例數/季/年

5．麻醉非預期的相關事件例數/年

（1）麻醉中發生未預期的意識障礙例數/季/年

（2）麻醉中出現氧飽和度重度降低例數/季/年

（3）全身麻醉結束時使用催醒藥物例數/季/年

（4）麻醉中因誤咽誤吸引發呼吸道梗阻例數/季/年

（5）麻醉意外死亡例數/季/年

（6）其他非預期的相關事件例數/季/年

6．麻醉分級（ＡＳＡ病情分級）管理例數/季/年

（1） ＡＳＡ-Ⅰ級例數/季/年

術后死亡例數/季/年

（2） ＡＳＡ-Ⅱ級例數/季/年

術后死亡例數/季/年

（3） ＡＳＡ-Ⅲ級例數/季/年

術后死亡例數/季/年

（4） ＡＳＡ-Ⅳ級例數/季/年

術后死亡例數/季/年

（5） ＡＳＡ-Ⅴ級例數/季/年

術后死亡例數/季/年

手術并發癥與患者安全指標

1.住院患者壓瘡發生率及嚴重程度

有一級壓瘡

有二級壓瘡

有三級壓瘡

有四級壓瘡

自家庭入住時有壓瘡的患者

自養老院入住時有壓瘡的患者

自其他醫院轉入時有壓瘡的患者

自其他來源入住時有壓瘡的病人

住院期間發生壓瘡

發生一級壓瘡

發生二級壓瘡

發生三級壓瘡

發生四級壓瘡

住院期間壓瘡發生率

骶尾椎骨處壓瘡發生率

坐骨處壓瘡發生率

股骨粗隆處壓瘡發生率

跟骨處壓瘡發生率

足踝處壓瘡發生率

肩胛骨處壓瘡發生率

枕骨處壓瘡發生率

其他部位壓瘡發生率

多處壓瘡發生率

2.醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度

住院患者的跌倒與原因

因患者健康狀況而造成跌倒比率

因治療、藥物和（或）麻醉反應而造成跌倒比率

因環境中危險因子而造成跌倒比率

因其他因素而造成跌倒比率

跌倒造成傷害程度

跌倒傷害嚴重度1級比率

跌倒傷害嚴重度2級比率

跌倒傷害嚴重度3級比率

再次發生跌倒比率

3.擇期手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、

猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發生率

手術并發癥（嚴重但可治療）導致的死亡

手術后傷口裂開

手術后肺栓塞或深靜脈血栓

手術后出血或血腫

手術后髖關節骨折

手術后生理與代謝紊亂

手術后呼吸衰竭

手術后敗血癥

4.產傷發生率

5.因用藥錯誤導致患者死亡發生率

6.輸血∕輸液反應發生率

7.手術過程中異物遺留發生率

8.醫源性氣胸發生率

9.醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率

單病種質量監測指標

（一）急性心肌梗死（ICD-10  I21.0-I21.3，I21.9）。

1.到達醫院后使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)的時間。

2.到達醫院后首次心功能評價的時間與結果。

3.實施再灌注治療（僅適用于STEMI）：到院后實施溶栓治療的時間；

到院后實施PCI治療的時間；需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉院的時間。

4.到達醫院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應證，無禁忌癥者）的時間。

5.住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、

他汀類藥物（有適應證，無禁忌癥者）。

6.住院期間血脂評價。

7.出院時繼續使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示

（有適應證，無禁忌癥者）。

8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內容與時機。

9.患者住院天數與住院費用。

10.患者對服務滿意程度評價。

（二）急性心力衰竭（ICD-10  I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。

1.到達醫院后首次心功能評價的時間與結果。

2.到達醫院后使用首劑血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素

Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間。（有適應證，無禁忌癥者）。

3.出院時繼續使用血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

（ARB）ACEI/ARBs。

4.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內容與時機。

5.患者住院天數與住院費用。

6.患者對服務滿意程度評價結果。

（三）社區獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10  J13-J15，J18）。

1.到達醫院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果。

2.重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間。

3.重癥患者、入住ICU患者實施病原學檢查的時間。

4.起始抗菌藥物種類（經驗性用藥）選擇。

5.入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間。

6.初始治療后評價無效，重復病原學檢查的時間。

7.抗菌藥物（輸注或注射）使用天數。

8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導的內容與時機。

9.患者住院天數與住院費用。

10.患者對服務滿意度評價結果。

（四）腦梗死（ICD-10  I63）。

1.   到院后接診流程：到院后實施神經功能缺失評估的時間與結果；

2.   到院后實施頭顱CT等檢查的時間。

2.到院后實施靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應用的評估時間。

（發病4.5小時/6小時內患者）

3.到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡咯雷的時間。

4.到院后實施吞咽困難評價的時間。

5.到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應證，無禁忌癥者）的時間。

6.住院期間接受血管功能評價的時間。

7.預防深靜脈血栓的時間。

8.康復評價與實施的時間。

9.出院時繼續使用阿司匹林或氯吡咯雷。

10.住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。

11.住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內容與時機。

12.患者住院天數與住院費用。

13.患者對服務滿意程度評價結果。

（五）髖關節置換術（ICD 9-CM-3  81.51-52）、

膝關節置換術（ICD 9-CM-3  81.54）。

1.術前實施手術前的關節功能評估的時間與結果。

2.預防性抗菌藥物選擇與應用時機：術前預防性抗菌藥物的種類選擇；

在手術前1小時內開始使用預防性抗菌藥物；

手術超過3小時加用抗菌藥物一次；

術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。

3.實施預防手術后深靜脈血栓與肺栓塞的時間。

4.手術輸血量。

5.術后康復治療的時間。

6.手術后并發癥發生的時間。

7.住院期間為患者提供髖、膝關節置換術的健康教育的內容與時機。

8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天數與住院費用。

10.患者對服務滿意程度評價結果

（六）冠狀動脈旁路移植術（ICD 9-CM-3  36.1）。

1.實施手術前的風險評估的時間與結果。

2.符合手術適應癥與急癥手術指征。

3.使用乳房內動脈比率。

4.預防性抗菌藥物選擇與應用時機：術前預防性抗菌藥物的種類選擇；

在手術前1小時內

開始使用預防性抗菌藥物；手術超過3小時加用抗菌藥物一次；

術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。

5.術后活動性出血或血腫的再手術時間。

6.手術后發生并發癥的時間。

7.住院期間為患者提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育的內容與時機。

8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天數與住院費用。

10.患者對服務滿意程度評價結果。

（七）圍手術期預防感染.

1.手術前預防性抗菌藥物選用符合規范要求。

2.預防性抗菌藥物在手術前1小時內開始使用。

3.手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑。

4.擇期手術在結束后24、48、72小時內停止預防性抗生素使用的時間。

5.手術野皮膚準備與手術切口愈合。

6.適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼：單側甲狀腺葉切除術(ICD-9-CM-3：06.2);

膝半月板切除術(ICD-9-CM-3：80.6);經腹子宮次全切(ICD-9-CM-3：68.3);

剖宮產術(ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2);

腹股溝疝單側/雙側修補術(ICD-9-CM-3：53.0，53.1);

闌尾切除術(ICD-9-CM-3：47.0);腹腔鏡下膽囊切除術(ICD-9-CM-3：51.23);

閉合性心臟瓣膜切開(ICD-9-CM-335.00-35.04);

動脈內膜切除術(ICD-9-CM-3：38.1);

足和踝關節固定術和關節制動術(ICD-9-CM-3：81.11-81.18);

其他顱骨切開術(ICD-9-CM-3：01.24);

椎間盤切除術或破壞術(ICD-9-CM-3：80.50)。

（八）社區獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10  J13-J15，J18）。

1.住院時病情嚴重程度評估。

2.氧合評估。

3.重癥、入住ICU患兒病原學檢測。

4.抗菌藥物使用時機。

5.起始抗菌藥物選擇符合規范。

6.住院72小時病情嚴重程度再評估。

7.抗菌藥物療程（天數）。

8.符合出院標準及時出院。

9.療效、住院天數、住院費用（元）。

不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。

重癥醫學（ICU）
質量監測指標

（一）非預期的24/48小時重返重癥醫學科率%。

（二）呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防。

（三）呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率‰。

（四）中心靜脈導管相關性血行性感染率‰。

（五）導尿管相關的泌尿系感染率‰。

（六）重癥患者預期死亡率與實際死亡率（APACHE II評分）%。

（七）重癥患者壓瘡發生率（APACHE II評分）%。

（八）各類導管管路滑脫與再插率%。

（九）人工氣道脫出例數。

合理用藥監測指標

（一）抗生素處方數/每百張門診處方。

（二）注射劑處方數/每百張門診處方。

（三）藥費收入占醫療總收入比重。

（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。

（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。

醫院感染控制
質量監測指標

（一）呼吸機相關肺炎感染‰。

（二）留置導尿管所致泌尿系感染‰。

（三）血管導管所致血行感染‰。

（四）手術部位感染%（按手術風險分類）