醫(yī)保行業(yè)解決方案

一．當(dāng)前醫(yī)保行業(yè)在數(shù)據(jù)處理中的問(wèn)題

1.數(shù)據(jù)不完整： 由于商業(yè)保險(xiǎn)公司未能與絕大部分醫(yī)院進(jìn)項(xiàng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 , 理賠信息仍需根據(jù)參保人提供的費(fèi)用單據(jù)手工錄入 , 費(fèi)時(shí)費(fèi)力 . 而保險(xiǎn)公司為了節(jié)省費(fèi)用 , 經(jīng)常只錄入費(fèi)用類(lèi)別 ( 如醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)等 ), 從而無(wú)法提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)供深度數(shù)據(jù)挖掘。 

2.信息不準(zhǔn)確： 即便是政府醫(yī)保系統(tǒng)中的理賠數(shù)據(jù)，也普遍存在診斷信息不精確，或醫(yī)生根據(jù)所開(kāi)藥品而人為添加診斷等現(xiàn)象。 

3.缺乏標(biāo)準(zhǔn)化： 藥品、手術(shù)、檢查項(xiàng)目等往往無(wú)編碼，即便有也通常因地而異甚至因醫(yī)院而異，缺乏統(tǒng)一編碼。這樣的數(shù)據(jù)質(zhì)量大大的影響了大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用。顯然，解決以上問(wèn)題的根本在于提高原始數(shù)據(jù)的質(zhì)量。在現(xiàn)有數(shù)據(jù)條件下，專(zhuān)業(yè)的分析技術(shù)可以用于彌補(bǔ)信息缺失或不準(zhǔn)確造成的弊端。比如可以根據(jù)所用藥品、手術(shù)及檢查項(xiàng)目判斷診斷的準(zhǔn)確性甚至補(bǔ)足缺失的診斷。同樣，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題歸根結(jié)底需要建立并實(shí)施全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)編碼系統(tǒng)，包括診斷、藥品、手術(shù)、檢查、操作、耗材等。在此之前，應(yīng)用龐大的臨床字典庫(kù)及人工語(yǔ)言分析等專(zhuān)業(yè)技術(shù)可將絕大部分編碼工作自動(dòng)化。

4.信息共享法規(guī)不健全：與信息共享相關(guān)的政策和法律尚未健全。 醫(yī)療領(lǐng)域各類(lèi)數(shù)據(jù)信息的所有者是誰(shuí)，誰(shuí)又具有使用權(quán)，使用中有何限制，如何保護(hù)個(gè)人隱私等均無(wú)明文規(guī)定。這一方面限制了數(shù)據(jù)共享、不同數(shù)據(jù)之間的鏈接、及數(shù)據(jù)分析的廣泛應(yīng)用，另一方面導(dǎo)致個(gè)人隱私的泄漏。只有盡快建立具體的政策和法律支持，才能在保護(hù)個(gè)人隱私的前提下促進(jìn)信息交流與共享，最大發(fā)揮大數(shù)據(jù)分析在行業(yè)中的價(jià)值。

二．北京泓維明昊科技有限公司醫(yī)保行業(yè)商務(wù)智能解決方案背景

在科技發(fā)展日新月異的今天，醫(yī)保管理必須緊緊圍繞科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)思想，深化改革管理模式，創(chuàng)新服務(wù)理念，大力發(fā)展優(yōu)勢(shì)技術(shù)，為廣大人民群眾提供一流的技術(shù)、一流的醫(yī)保社保服務(wù)環(huán)境、一流的設(shè)備、一流的人才、創(chuàng)一流的品牌，為衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。

為此需要建立一套功能強(qiáng)大的集數(shù)據(jù)分析、報(bào)表生成和信息傳輸?shù)臄?shù)據(jù)分析與決策支持系統(tǒng)。它必須要整合醫(yī)保社保長(zhǎng)期采集和存儲(chǔ)的大量多樣化數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)化為日常工作中可以利用的有意義的數(shù)據(jù)。可提供的多種格式報(bào)表、圖表和分析型應(yīng)用模型，滿足不同用戶(hù)的個(gè)性化需求，使他們能夠做出更好、更及時(shí)的商業(yè)決策。

三．北京泓維明昊科技有限公司醫(yī)保行業(yè)商務(wù)智能解決方案目的

集成多種數(shù)據(jù)源，建立數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，為經(jīng)營(yíng)決策提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

1. 幫助醫(yī)保社保建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析決策平臺(tái)，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保社保業(yè)務(wù)的科學(xué)管理和決策提供依據(jù)；
2. 通過(guò)核心指標(biāo)體系建立醫(yī)保社保相關(guān)業(yè)務(wù)監(jiān)控平臺(tái)，為醫(yī)保社保事業(yè)發(fā)展保駕護(hù)航；
3. 通過(guò)先進(jìn)的信息技術(shù)---BI系統(tǒng)及領(lǐng)先的管理理念，提高醫(yī)保社保管理水平和效率。

四．北京泓維明昊科技有限公司醫(yī)保行業(yè)商務(wù)智能解決方案

北京泓維明昊的Diver商業(yè)智能解決方案是一個(gè)功能強(qiáng)大的數(shù)據(jù)分析、報(bào)表生成和信息傳輸系統(tǒng)。它整合了企業(yè)和組織長(zhǎng)期采集和存儲(chǔ)的大量多樣化數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)化為日常工作中可以利用的有意義的數(shù)據(jù)。Diver可提供的信息格式有報(bào)表、圖表和分析型應(yīng)用程序，滿足不同用戶(hù)的個(gè)性化需求，使他們能夠做出更好、更及時(shí)的商業(yè)決策。

北京泓維明昊提供一套完全集成、功能完善的綜合性商業(yè)智能軟件，同時(shí)具備快速實(shí)施的特點(diǎn)和低成本優(yōu)勢(shì)。Diver解決方案提供融ETL、安全控制、分析工具和門(mén)戶(hù)為一體化的技術(shù)平臺(tái)，可集中管理和維護(hù)多種分散系統(tǒng). 

國(guó)際最新BI技術(shù)Diver Solution^TM解決方案主要產(chǎn)品組件的應(yīng)用流程如下：

數(shù)據(jù)ETL組件：Data Integrator

Data Integrator (數(shù)據(jù)的提取、轉(zhuǎn)換和加載)工具用于準(zhǔn)備數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)入模型。這樣可以避免編寫(xiě)復(fù)雜的SQL腳本和查詢(xún)程序，系統(tǒng)管理員能夠無(wú)縫處理和集成不同來(lái)源的平臺(tái)或相關(guān)文件。系統(tǒng)環(huán)境被定義和規(guī)劃后，系統(tǒng)自動(dòng)提取數(shù)據(jù)，計(jì)算并處理，將真正需要的數(shù)據(jù)傳輸?shù)侥Ｐ椭小ata Integrator可接受整合的文件，也可接受任何抽取自數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)、相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)或以往系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。可設(shè)定數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換程序，根據(jù)數(shù)據(jù)的更新，進(jìn)行自動(dòng)轉(zhuǎn)換。這樣就確保了用戶(hù)總是得到最新、最及時(shí)的數(shù)據(jù)。

Data Integrator指明了數(shù)據(jù)的來(lái)源、對(duì)數(shù)據(jù)的操作和輸出的位置，以Java圖形界面的形式用于準(zhǔn)備數(shù)據(jù)，供泓維Builder使用。它不但減少了大部分的腳本編寫(xiě)工作，而且允許管理員無(wú)縫處理和集成分散來(lái)源的平臺(tái)或關(guān)系型文件。Data Integrator（數(shù)據(jù)的提取、轉(zhuǎn)換和加載）在數(shù)據(jù)的傳輸過(guò)程不涉及編程。實(shí)際的腳本編輯全部在“幕后”完成。輸入文件、腳本、進(jìn)程以及輸出文件都以對(duì)象的形式顯示在屏幕中，這就使得抽象的概念顯示為具有潛在關(guān)系的具體的數(shù)據(jù)流。用戶(hù)無(wú)須了解語(yǔ)法或人工創(chuàng)建對(duì)象。

數(shù)據(jù)建模組件：Builder和DiveMaster

泓維利用專(zhuān)利的交叉索引技術(shù)創(chuàng)建了多維模型，具有特殊的層數(shù)據(jù)存放設(shè)計(jì)，允許任意的數(shù)據(jù)導(dǎo)航和處理。Builder軟件將用戶(hù)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為數(shù)據(jù)模型，以供查看和分析。數(shù)據(jù)模型具有特殊的、專(zhuān)門(mén)的數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)（交叉索引專(zhuān)利技術(shù)），在前臺(tái)展示Diver中有效地使用。Builder轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)的方式有摘要、索引和預(yù)處理。這實(shí)際上將客戶(hù)端（Diver）大部分的分析負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移給了一個(gè)系統(tǒng)程序（Visual Builder），在數(shù)據(jù)系統(tǒng)非常龐大的情況下可以大大加快運(yùn)行速度。

DiveMaster 軟件的界面幫助用戶(hù)根據(jù)需要來(lái)自定義數(shù)據(jù)模型。DiveMaster可編輯DivePlan （該文件向客戶(hù)端軟件說(shuō)明數(shù)據(jù)模型應(yīng)如何顯示給用戶(hù)）。DivePlan包含的信息有：顯示的列有哪些，什么計(jì)算字段可用以及如何連接多個(gè)數(shù)據(jù)模型等等。DiveMaster的另一功能是在控制臺(tái)中添加類(lèi)目。

數(shù)據(jù)展現(xiàn)組件：DivePort、NetDiver、ProDiver和DI-Diver

DivePort是一個(gè)門(mén)戶(hù)產(chǎn)品技術(shù)，用于前臺(tái)查看和分析數(shù)據(jù)結(jié)果和報(bào)表；一般在企業(yè)中是初級(jí)用戶(hù)使用；權(quán)限不高。

NetDiver是一個(gè)基于WEB網(wǎng)絡(luò)的外部訪問(wèn)端工具，用于前臺(tái)查看和分析以及鉆取數(shù)據(jù)、設(shè)計(jì)適當(dāng)圖形界面結(jié)果和報(bào)表；一般在企業(yè)中是中級(jí)用戶(hù)使用。

五．北京泓維明昊科技有限公司醫(yī)保行業(yè)商務(wù)智能解決方案系統(tǒng)功能模塊

本解決方案的系統(tǒng)包含住院監(jiān)控模型、門(mén)診監(jiān)控模型、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)上傳情況監(jiān)控三大部分，合計(jì)23個(gè)監(jiān)控子模塊（包括67個(gè)評(píng)價(jià)模型）。其中：

住院監(jiān)控模型包括住院費(fèi)用人次總體情況監(jiān)控、總控指標(biāo)執(zhí)行情況監(jiān)控、監(jiān)控指標(biāo)執(zhí)行情況、科室監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)控、住院藥品使用情況監(jiān)控、住院診療項(xiàng)目使用情況監(jiān)控、疾病發(fā)生情況監(jiān)控、參保人就醫(yī)情況監(jiān)控、操作員刷卡錄入情況監(jiān)控等10個(gè)子模塊。

門(mén)診監(jiān)控模型包括門(mén)診費(fèi)用人次總體情況監(jiān)控、監(jiān)控指標(biāo)執(zhí)行情況監(jiān)控、科室監(jiān)控、醫(yī)師監(jiān)控、門(mén)診藥品使用情況監(jiān)控、門(mén)診診療項(xiàng)目使用情況監(jiān)控、疾病發(fā)生情況監(jiān)控、參保人就醫(yī)情況監(jiān)控、操作員劃卡錄入情況監(jiān)控等10個(gè)子模塊。

醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)上傳情況及監(jiān)控包括住院收費(fèi)類(lèi)別上傳情況監(jiān)測(cè)、科室上傳情況監(jiān)測(cè)和醫(yī)師上傳情況監(jiān)測(cè)等3個(gè)子模塊。

本系統(tǒng)功能模塊架構(gòu)圖如下：

本解決方案的系統(tǒng)是在專(zhuān)業(yè)的數(shù)據(jù)挖掘工具基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)編輯的。使用用戶(hù)分為高級(jí)用戶(hù)和一般用戶(hù)。高級(jí)用戶(hù)可以自主編輯開(kāi)發(fā)新的模型，一般用戶(hù)只能使用現(xiàn)有模型。本系統(tǒng)的通用功能如下：

第一關(guān)于功能。本系統(tǒng)有三大功能，分別是：一是客觀展示；二是比較分析；三是發(fā)現(xiàn)異常。

第二關(guān)于展現(xiàn)形式。本系統(tǒng)功能菜單采取樹(shù)狀結(jié)構(gòu)展示，可便捷地展開(kāi)或合并若干模型菜單功能。數(shù)據(jù)區(qū)域展示包括數(shù)據(jù)列表、圖形、數(shù)據(jù)列表和圖形結(jié)合的方式三種形式。

第三關(guān)于模型數(shù)據(jù)。包含數(shù)據(jù)有六類(lèi)；第一類(lèi)是總體情況數(shù)據(jù)，如發(fā)生金額、人次；第二類(lèi)是分類(lèi)數(shù)據(jù)，如藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用以及各種基金費(fèi)用；第三類(lèi)各種費(fèi)用比重占比，如藥占比、診療占比、設(shè)施占比；第四類(lèi)是均次類(lèi)費(fèi)用，如次均費(fèi)用，人均費(fèi)用；第五類(lèi)是增長(zhǎng)變化數(shù)據(jù)，如費(fèi)用總額增長(zhǎng)百分比、次均費(fèi)用增長(zhǎng)百分比。第六類(lèi)是排位數(shù)據(jù)，如前10名等。

第四關(guān)于數(shù)據(jù)重新編輯整理。本系統(tǒng)支持對(duì)數(shù)據(jù)表項(xiàng)所有列均可重新排序，使用時(shí)只需要點(diǎn)擊列標(biāo)題即可實(shí)現(xiàn)對(duì)該列重新排序（升序或降序自動(dòng)切換）。重新排序后，表內(nèi)所有行數(shù)據(jù)自動(dòng)隨之變化。

第五本系統(tǒng)包含豐富的篩選條件，默認(rèn)為當(dāng)期，便于使用。當(dāng)篩選條件被選定為多個(gè)時(shí)，按照條件的交集（或并集）生成數(shù)據(jù)。主要篩選條件包括：

①分類(lèi)條件：住院、門(mén)診

②時(shí)間條件：包括兩種，一種是年、半年、季度、月；另一種是起止日期。

③屬性條件-收費(fèi)分類(lèi)、報(bào)銷(xiāo)等級(jí)、藥品分類(lèi)、藥品類(lèi)別、藥理分類(lèi)（包括三級(jí)子分類(lèi)）、疾病分類(lèi)（包括五級(jí)分類(lèi)）。

④精準(zhǔn)條件-單一一個(gè)藥品名稱(chēng)、治療項(xiàng)目名稱(chēng)、病種名稱(chēng)、科室名稱(chēng)、醫(yī)師姓名、患者姓名。

六．北京泓維明昊科技有限公司醫(yī)保行業(yè)商務(wù)智能解決方案價(jià)值

1.保障設(shè)計(jì)和精算定價(jià)

目前商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分團(tuán)體險(xiǎn)與個(gè)人險(xiǎn)，其中個(gè)人險(xiǎn)中以?xún)?chǔ)蓄理財(cái)型產(chǎn)品為主，少部分是消費(fèi)理賠型，即真正意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)。此間很大原因在于缺乏對(duì)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的估算把控能力，在保障設(shè)計(jì)及精算定價(jià)方面無(wú)據(jù)可依，從而限制了產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)。

2. 理賠運(yùn)營(yíng)管理

在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠運(yùn)營(yíng)管理中至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)欺詐、浪費(fèi)、濫用等費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。欺詐雖案例不多，但常涉及較大金額；浪費(fèi)與濫用屬于過(guò)度醫(yī)療與不合理醫(yī)療，單筆金額也許不高但是數(shù)量龐大，很難根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，因此屬于數(shù)據(jù)挖掘的重要應(yīng)用領(lǐng)域。

泓維明昊可以幫助找出一些典型的理賠費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，例如分解住院、不合理醫(yī)療檢查項(xiàng)目或者不合理高值醫(yī)用耗材、診斷和處方藥品指征不匹配、藥品劑量超標(biāo)等。此類(lèi)分析對(duì)臨床知識(shí)要求很高，需要專(zhuān)業(yè)分析技術(shù)和引擎才能完成。

3.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

在現(xiàn)今醫(yī)療保障仍為政府醫(yī)保為主導(dǎo)的環(huán)境下，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的話語(yǔ)權(quán)不大，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控仍以政府醫(yī)保為主。人社部于 2012 年出臺(tái)的《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，將“逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系與監(jiān)管體系”作為任務(wù)目標(biāo)。但實(shí)際操作中，由于缺乏有力的臨床分析能力，政府醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理仍停留在粗放型，力度欠缺且效果欠佳。總額控制的支付方式使醫(yī)保將超出預(yù)算的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)全部或者部分轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在收入既定的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能通過(guò)減少必要服務(wù)，尤其是拒絕成本消耗較高的患者或者項(xiàng)目來(lái)降低醫(yī)療成本，從而出現(xiàn)推諉重病人、增加自費(fèi)費(fèi)用等問(wèn)題，與原本“保障質(zhì)量、規(guī)范診療”的目標(biāo)背道而馳。而且， 總額控制支付方式下的總額基數(shù)和調(diào)整系數(shù)的確定在很大程度上參考?xì)v史數(shù)據(jù)和變化趨勢(shì)，也就是在往年的額度基礎(chǔ)上簡(jiǎn)單地加上增長(zhǎng)空間，超值分擔(dān)、結(jié)余分享的比例和調(diào)節(jié)過(guò)于依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)而非科學(xué)測(cè)算，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于總額控制的認(rèn)可度不高。大數(shù)據(jù)精細(xì)化分析可以應(yīng)用于科學(xué)合理的評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用及質(zhì)量，從而為包括總額控制在內(nèi)的多種支付方式提供支持。

4.市場(chǎng)和銷(xiāo)售拓展

對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)和銷(xiāo)售而言，如何獲得新客戶(hù)和保留既有客戶(hù)是核心內(nèi)容。應(yīng)用大數(shù)據(jù)挖掘可以剖析客戶(hù)參保人群的費(fèi)用驅(qū)動(dòng)因素及健康情況，不僅可以為優(yōu)化保障設(shè)計(jì)與精算定價(jià)提供有力支持，更可以以深度分析結(jié)果報(bào)告作為業(yè)務(wù)洽談的基礎(chǔ)，增進(jìn)與客戶(hù)的溝通，贏得客戶(hù)對(duì)保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)水平的信賴(lài)，并據(jù)此為客戶(hù)量身定制相關(guān)增值服務(wù)。

5.戰(zhàn)略決策支持

從上文可見(jiàn)，大數(shù)據(jù)分析在保障設(shè)計(jì)及精算定價(jià)、理賠運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、市場(chǎng)和銷(xiāo)售拓展等醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的各個(gè)領(lǐng)域均有很大的應(yīng)用價(jià)值；在戰(zhàn)略決策支持上，大數(shù)據(jù)應(yīng)用同樣有著舉足輕重的作用。

除了平衡風(fēng)險(xiǎn)之外，醫(yī)療保險(xiǎn)的最重要的核心價(jià)值在于保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效控制醫(yī)療費(fèi)用。 大數(shù)據(jù)分析可以為醫(yī)療保險(xiǎn)找出費(fèi)用的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，以此作為戰(zhàn)略決策的依據(jù)，可以使決策者有針對(duì)性的制定措施解決問(wèn)題關(guān)鍵。 此類(lèi)分析的要點(diǎn)在于通過(guò)由大到小、由粗到細(xì)的層級(jí)挖掘?qū)ふ覇?wèn)題的關(guān)鍵，成功應(yīng)用于決策制定既需要整套專(zhuān)業(yè)分析技術(shù)的支持，更需要邏輯性、結(jié)構(gòu)化的思維，及對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)市場(chǎng)在戰(zhàn)略層面的理解，因此對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析的要求更高。